【事项简述】

工伤复发、工伤康复(康复治疗期延长)、异地居住就医、异地转诊、省内转诊转院情形下申请核准后到工伤保险协议机构就医。

【申报对象】

用人单位、工伤职工本人或其近亲属。

【申报条件】

1、完成工伤认定;

2.工伤职工工伤复发需要治疗的,由就诊的工伤保险协议医疗机构提出工伤复发的诊断意见;

3.工伤职工因工伤致残或造成身体功能障碍,经确认具有康复价值,需要进行康复治疗(康复治疗期延长)的;

4.工伤职工在参保省外居住(工作)半年(含)及以上,同时符合参保地异地就医、康复要求;

5.因参保地医疗、康复协议机构限于医疗技术和设备,不能对工伤职工进行诊治,且该职工符合参保地转诊转院要求。

【申报材料】

1.工伤复发的申请:

(1)《认定工伤决定书》(通过数据共享的无需提供);

(2)工伤保险协议医疗机构出具的《诊断证明书》;

(3)《山西省工伤职工工伤复发治疗申请表》;

(4)经劳动能力鉴定委员会核准的,需提供《工伤复发确认结论书》

2.工伤康复(康复治疗期延长)申请:

(1)《认定工伤决定书》(通过数据共享的无需提供);

(2)《山西省工伤职工康复(延长)申请表》;

(3)工伤保险康复服务协议机构出具的工伤康复治疗方案;

(4)经劳动能力鉴定委员会核准的,需提供《工伤康复建议书》;

(5)申请康复治疗期延长的,需提供康复协议服务机构的初期功能评估报告、中期评估报告。

3.异地长期居住(工作)工伤职工申请:

(1)《认定工伤决定书》(通过数据共享的无需提供);

(2)《工伤保险跨省异地就医(康复)直接结算备案表》;

(3)异地长期居住的户籍相关材料、居住证、村(居)委会证明等佐证材料;

(4)常驻异地工作参保单位派出证明、异地工作单位证明、劳动合同等佐证材料。

4.异地转诊转院工伤职工申请:

(1)《认定工伤决定书》(通过数据共享的无需提供);

(2)《工伤保险跨省异地就医(康复)直接结算备案表》和我省三级甲等协议机构转诊转院意见。

5.省内转诊转院工伤职工申请:

(1)《认定工伤决定书》(通过数据共享的无需提供);

(2)《山西省工伤职工转院治疗申请表》。

【服务渠道】

窗口办理:参保关系所在地社会保险经办机构服务窗口。

【办理流程】

窗口办理:综合受理窗口接收申报材料,经办机构后台审核。

【办结时限】

20个工作日。

【服务电话】

0355-3701839