各县区医保局，市医保中心，相关医疗机构：

根据《山西省医疗保障局办公室关于建立完善DRG/DIP付费特例单议工作机制的通知》（晋医保办函〔2024〕34号）要求，为规范我市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费专家库管理，提升医保支付方式改革的科学性和专业化水平，我局制定了《长治市按疾病诊断相关分组（DRG）专家库管理工作规则》。现印发给你们，请遵照执行。

长治市医疗保障局

2025年11月28日

（主动公开）

长治市按疾病诊断相关分组（DRG）专家库管理工作规则（试行）

第一章  总  则

第一条  为规范长治市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费专家库管理，提升医保支付方式改革的科学性和专业化水平，根据《山西省医疗保障局办公室关于建立完善DRG/DIP付费特例单议工作机制的通知》（晋医保办函〔2024〕34号），结合我市实际，制定本规则。

第二条  本规则所称专家，是指纳入DRG专家库管理，为DRG付费改革提供政策咨询、评审论证等服务，具有较强专业能力和实践经验的专业技术人员及管理人员。

第三条  本规则适用于专家遴选、动态管理、抽取使用、议事规则及履职评价等全过程管理。

第四条  专家库由覆盖全市各级DRG定点医疗机构的临床、医保管理、病案质控等专业人员构成，实行“统一建库、规范使用、动态调整”等机制。统筹区范围内需使用专家参与DRG付费改革相关政策咨询、权重谈判、结果论证、特例单议评审、争议处理等，应从专家库中按程序抽（选）取。

第五条  市医疗保障局统筹管理专家库，县（区）医保部门、市医保中心等单位（以下统称专家使用单位）根据需求申请使用专家，市医疗保障局医药服务管理科负责专家抽（选）取工作。

第二章  专家入库条件与程序

第六条  专家入库具备以下基本条件：

（一）政治立场坚定，遵纪守法，恪守职业道德，作风正派，无违纪违法及失信行为记录；

（二）服从工作安排，能够公平、公正、诚实履职，自觉遵守工作纪律，严守保密纪律；

（三）年龄不超过60周岁且在职（资质特别优秀者可放宽年龄限制），具备副高级及以上专业技术职称的临床专家或从事医保管理、病案管理等工作5年及以上的管理人员；

（四）熟悉相关医保政策，积极参加医保部门组织的相关活动；

（五）列入国家级、省市级重点学科（专科）带头人优先入库。

第七条  专家分类：

（一）按26个主要诊断大类（MDC）划分的临床专家；

（二）在定点医疗机构从事药学、医保管理、医院管理、病案管理、质控管理、信息技术等职能领域的专家。

第八条  专家委员会的建立：

（一）专家库按MDC主要诊断大类及医保管理等分类设立，

建立专家委员会。专家委员会设主任委员1名、副主任委员若干名、联络员1名，由市医保行政部门指定；

（二）受医保部门委托，专家委员会负责本委员会的具体事务，包括根据专家使用单位的需求抽（选）取专家、组成评审（论证）专家组、组织相关问题的调研、收集整理医疗机构意见（建议）、对本类别专家进行自我管理、征求本类别专家意见等。

第九条  专家入库程序：

（一）推荐审核。采取“个人申请+单位推荐”相结合的方式，经市医疗保障局审核后纳入专家库；

（二）身份认证。入库专家由市医疗保障局发放聘书作为履职凭证，聘书有效期为3年，期满后由市医疗保障局按程序重新组织遴选；逾期未组织重新遴选的，专家聘期自动延期，直至重新遴选。

第三章  专家库动态管理

第十条  专家库实行准入、退出动态管理，市医疗保障行政部门履行以下管理职责：

（一）建立专家档案，动态更新专业领域、履职情况等基础信息；

（二）根据工作需要或专家退出等情况，适时对在库专家进行增补，优化专业结构与层级分布。

第十一条  专家退出机制：

（一）主动退出。专家因个人原因申请退库的，需提前30日向市医疗保障局书面报备退出专家库；

（二）强制退出。存在下列情形之一的，清退专家库：

1.丧失政治立场或违法违纪的；

2.擅自泄露评审信息或谋取不正当利益的；

3.无正当理由缺席履职活动2次及以上；

4.履职评价不合格或丧失专业公正性的；

5.年龄不符合本规则第六条第三款之规定的。

第十二条  被清退的专家自退库之日起3年内不得重新申请入库。

第四章  专家的权利义务与纪律

第十三条  专家享有以下权利：

（一）独立发表专业意见；

（二）获取评审论证所需完整病例数据及政策文件；

（三）按照有关规定获取相应劳务报酬；

（四）法律法规规定的其他权利。

第十四条  专家应履行以下义务：

（一）为DRG付费政策优化提供专业意见（建议）；

（二）参与DRG权重、费率论证及特例单议评审、争议处理等工作；

（三）遵守保密规定，不得泄露未经允许的评审信息；

（四）参加医保部门组织的业务培训与政策宣传；

（五）完成医保部门委托的其他事宜。

第十五条  专家应遵守以下纪律：

（一）坚持客观公正、实事求是的评审原则；

（二）尊重不同观点的专家意见；

（三）不得做出与客观事实不符的评价；

（四）不得擅自披露未公开的数据或评审结论；

（五）严禁利用专家身份谋取私利；

（六）其他影响公正履职情形的纪律要求。

第五章  专家议事规则

第十六条  专家组成。专家组由3-5名单数专家且具备本规则第六条第三款条件的专家组成，覆盖一、二、三级医疗机构，涉及MDC主要诊断大类权重谈判、特例单议等事项应平衡专家类别，每组设组长（副高职称）、副组长、联络员各1名。

第十七条  议事工作按以下规则进行：‌

（一）专家组论证前，应组织专家分析、研讨相关问题，并开展必要的调研、收集资料等工作；

（二）专家使用单位在确定专家论证（评审）问题或清单后，提交专家组进行论证、评审；

（三）专家组应当在专家使用单位提交论证（评审）等问题后，5日内开展专家论证（评审），10日内出具论证（评审）书面意见；

（四）专家组对论证（评审）事务独立发表专业意见。专家意见一致的，直接采纳；专家意见分歧的，以≥2/3多数意见为准，少数意见‌须书面记录；

（五）专家组论证（评审）会议由组长主持。

第六章  专家抽取与使用

第十八条  专家抽（选）取应遵循以下原则：

（一）精准匹配原则。根据MDC分类、病例复杂度等精准选择对应领域专家；

（二）公平轮替原则。年度内专家参与评审不超过2次，专家抽（选）取应兼顾不同级别、不同类型医疗机构专家；

（三）全程监督原则。专家抽（选）取工作实行全程留痕管理，必要时可邀请专家使用单位、医疗机构代表在场监督。

第十九条  专家的使用按以下流程从专家库中抽（选）取专家：

（一）提出申请。专家使用单位应向市医疗保障局医药服务管理科提出申请，书面说明使用目的、使用内容、使用数量及使用专家具体要求等，并填写申请表。

（二）采取随机抽取与指定选取相结合选择专家

1.随机抽取。组织评审论证活动的，应综合考虑专家的专业、特长等，兼顾科学性和合理性，除指定选取专家外，均通过系统随机抽取，设定专家抽取条件后由系统随机产生专家名单，抽取的专家报分管局领导审批。

2.指定选取。对技术复杂、专业性较强或有特殊要求的，采取随机抽选方式确定的专家难以胜任相关评审工作的，可通过专家库指定相应专业领域的评审专家，经分管局领导审批并报局主要负责人审定后，指定相应专家。

（三）确认专家。专家名单确认后，由市医疗保障局医药服务管理科向专家使用单位出具书面通知，专家使用单位应及时通知专家按时参加评审论证等工作；专家无法参加的，应提前3日告知专家使用单位，由系统再次抽取，直至满足专家数量、结构需要。

第二十条  履职评价‌。按照“谁使用、谁负责”要求，在DRG付费协商谈判、特例单议、争议处理等评审活动结束后5个工作日内，专家使用单位从专业水平、工作态度、纪律遵守等方面对专家履职情况进行综合评价，并将评价情况报市医疗保障局医药服务管理科，评价结果作为专家再次入库的重要依据。

第七章  附  则

第二十一条  医保部门应加强专家库信息安全管理，严禁擅自泄露专家个人信息。

第二十二条  本规则由市医疗保障局负责解释，自印发之日起施行。