各县、区医疗保障局，市医保中心：

为深化医保领域“放管服”改革，大力推进医疗保障经办政务服务下沉，推动实现医疗保障经办政务服务省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）五级全覆盖，根据《长治市人民政府办公室<关于印发长治市优化医疗保障服务推进经办服务下沉实施方案>的通知》（长政办发〔2024〕2号）精神，现就做好有关工作提出如下意见。

一、明确功能定位，建立多层次医保经办体系

以省级规范为指引，建立市级经办为中心，县级经办为阵地，乡镇（街道）医保服务站为枢纽，村（社区）医保服务点为网底，定点医药机构、金融机构、学校、工业园区、大型厂矿等为延伸的医保服务网络，打造医疗保障经办政务服务“15分钟服务圈”。

市级医保经办机构以省级医保经办统一规范为指导，负责全市医疗保障经办政务服务事项清单、办事指南的制定，指导督促各县区医疗保障业务落实，负责本级医保经办业务办理。

县级医保经办机构负责本级业务经办，下沉乡镇（街道）、村（社区）医保服务站（点）经办政务服务事项，负责对辖区范围内医保服务站（点）的培训指导和监督管理。

乡镇（街道）设置医保服务站，负责辖区范围内医保政策宣传、咨询，组织参保动员，医保电子凭证（医保码）推广应用等工作，负责下沉医疗保障经办政务服务事项的落实以及县区医保部门交办的其他工作任务。

村（社区）设置医保服务点，负责辖区范围内医保政策宣传、咨询，组织参保动员，医保电子凭证（医保码）推广应用等工作，为辖区参保人代办各类医疗保障经办政务服务事项以及上级医保部门交办的其他工作任务。

市、县医保经办机构按照打造医疗保障经办政务服务“15分钟服务圈”的目标任务，可结合工作实际，委托定点医药机构、金融机构、学校、工业园区、大型厂矿等机构为本级医保服务延伸网点，办理医疗保障经办政务服务事项。委托协议要明确委托范围、事项、时限、权利和义务、争议处理等事宜。

二、明确建设标准，规范基层服务网点设置

按照国家医疗保障局办公室《关于印发医疗保障经办大厅设置与服务规范（试行）》（医保办发〔2021〕17号）要求，各县区要因地制宜，结合实际，按照“六有”（有人员、有场所、有设备、有制度、有窗口、有标识）要求，不断推进乡镇（街道）医保公共服务标准化、规范化建设，为广大人民群众提供高效便捷服务。

一是有人员。各乡镇（街道）要明确1名领导分管医保工作，按照本辖区人口规模和工作量，明确至少1名负责医保经办工作的管理人员；各行政村（社区）也要根据服务人口数量至少配备1名医保经办服务人员。

二是有场所。乡镇（街道）可依托便民服务大厅设置“医疗保障服务站”，将医保服务窗口统一纳入乡镇（街道）便民服务大厅统一设置，负责医保经办政务服务下沉事项的经办工作；各行政村（社区）在党群服务中心（便民服务站）设立“医疗保障服务点”，依托国家医保服务平台APP、“山西医保”微信公众号等医保自助服务平台以及村医直通车，负责协助参保人查询、代办医疗保障经办政务服务事项，有条件的村（社区）可为行动不便、交通不便等人群提供医保上门服务。

三是有设备。乡镇（街道）要根据医保经办服务下沉事项要求，配备电脑、打印机、复印机、电话、老年人专属服务设施等基本设备及物品配置，确保乡镇（街道）医保骨干网络专线接通，并顺利接入医保信息系统，确保医保服务站（点）可办事、能办事、办成事。

四是有制度。各县区应按照“XX县（区）XX乡镇（街道）医保服务站”、“XX县（区）XX乡镇（街道）XX村（社区）医保服务点”，统一乡镇（街道）、村（社区）医保经办网点名称，指导网点建立健全首问负责制度、一次性告知制度、限时办结制度、同岗替代制度、信息公开制度以及责任追究等规章制度，不断提升医保经办服务水平。

三、修订事项清单，提升服务事项办理水平

（一）修订完善医保政务服务事项清单及办事指南。根据山西省《医疗保障经办政务服务事项清单》，按照“六统一”和“四最”要求，结合政务服务事项设定依据的立改废释、机构职能调整以及信息化手段、经办模式升级等情况变化，修订完善我市医疗保障经办政务服务事项清单及办事指南，进一步统一规范服务方式，提升服务效能，努力为参保人提供全面规范、公开透明、便民高效的医疗保障经办政务服务。

（二）贯彻执行医保经办政务服务事项操作规范。按照国家医疗保障局办公室关于印发《医疗保障经办政务服务事项操作规范》（医保办函〔2021〕7号）要求，各级医保经办机构结合医保信息化建设工作实际，认真贯彻落实经办政务服务事项操作规范，将操作规范同加强医保信息化建设有效结合起来，通过不断提高信息化办理水平提升服务事项办理效率，优化办理流程，为群众提供便捷化服务。

（三）严格落实医保经办政务服务下沉事项清单。广泛征求意见，制定我市《长治市乡镇（街道）、村（社区）经办医保政务服务事项下沉清单》。随着基层经办服务能力提升及信息化建设稳步推进，适时动态调整下沉清单。各县区经办机构要按照“便民高效、能放尽放”的原则，加大基层服务站点培训指导力度，不断提升基层经办服务能力和水平。

四、强化监督管理，统筹做好档案管理工作

（一）健全工作制度。各县区要指导基层医保服务站（点）建立健全完善医保信息数据保密，业务、安全和风险管理等规章制度，做到业务权限职责清晰、业务环节相互制衡、岗位人员配置合理。要按照政务公开相关要求，完善办事公开制度，对医疗保障法律法规、政策规章、经办事项清单、业务流程等进行公开，对经办职能、岗位职责等进行公示。同时，应加强医保经办业务档案管理，制定完善的档案管理制度，确保档案管理规范。

（二）强化监督指导。各县区要加强对乡镇（街道）、村（社区）经办网点的监督管理，定期对下沉事项进行监督指导，做到服务事项受理资料完整、操作合法合规、录入准确无误、办结及时有效。要全面落实“好差评”评价制度，通过参保人广泛参与政务服务评价，不断提高基层网点经办管理服务能力和水平，切实维护医保基金安全。

五、明确建设步骤，全面建成五级经办体系

（一）准备阶段（2024年6月前）。结合我市工作实际，修订完善《长治市医疗保障经办政务服务事项清单（2024版）》及《办事指南》，出台《长治市乡镇(街道)、村(社区)经办医保政务服务事项下沉清单》（见附件），市级对各县区医保经办机构业务骨干进行培训；按照国家、省信息化建设的有关要求，加快公共服务网厅及山西医保公众号地市专区建设，努力实现医保政务服务事项网上办、掌上办，进一步方便参保群众办事。

各县区要制定实施方案，建立组织机构，明确责任分工，明确目标任务和分阶段实施步骤，采取集中授课、实操培训、蹲点帮扶、线上交流等方式广泛开展乡镇（街道）、村（社区）医保经办工作人员岗前培训，协调乡镇（街道）及时接入医保骨干网络，确保下沉事项能够下放到位，政策执行到位、服务落实到位。

（二）试点先行（2024年7月）。各县区结合工作实际及经办网点布局情况，合理设置医保服务延伸点，努力打造“15分钟服务圈”，满足群众就近办事需求。各县区要至少选取5个乡镇（街道）、20个村（社区）进行试点，首先打造一批医疗保障经办服务示范点，以示范点的规范化建设带动县区医保服务网点建设。

（三）全面推广（2025年1月）。在总结各县区试点经验的基础上，聚焦群众在医保业务办理中的需求，进一步优化五级经办服务模式。到2025年底，全面实现全市乡镇（街道）、村（社区）医保服务站点能提供医保经办服务，确保群众就近就便办理医保业务。

附件：长治市乡镇(街道)、村(社区)医保经办政务服务事项下沉清单（2024版）.pdf

长治市医疗保障局

2024年4月30日

（此件主动公开）