2025年，市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想，坚决贯彻落实中央、省、市关于法治政府建设的一系列重大决策部署，始终把法治政府建设摆在全局工作的重要位置，大力推进医疗保障领域法治政府建设。现将有关报告如下：

一、法治学习贯穿始终

局党组严格落实法治工作“第一议题”制度，理论学习中心组常年坚持开展集中学法，建立“周周学”制度，每周五下午组织全体干部职工集体学习党内法规和行政处罚法、行政复议法、社会保险法、医疗保障基金使用监督管理条例等法律法规，积极参加“行政执法大讲堂”、“山西医保讲堂”等活动。局党组自觉将习近平法治思想贯彻到医疗保障事业改革发展的全过程，全局干部职工法治意识和依法履职水平有了明显提高。

二、加强执法队伍建设

我局认真落实司法部门对行政执法主体和行政执法人员资格管理的有关规定，要求行政执法人员取得行政执法证件后方可上岗执法，严禁未取得执法证件的人员实施行政检查。认真开展行政执法主体和执法证件清理工作，定期组织新增执法人员和临期换证人员及时参加司法部门举行的全省“行政执法大讲堂”和公共法律知识线上考试。加强行政执法人员参加涉企行政检查公共法律知识、业务知识和行政执法技能培训，切实提升行政执法人员行政执法业务能力。同时，结合医疗保障工作队伍实际，按照执法和监督相分离的原则，调整职能科室工作职责和人员配备，安排专人承办行政执法监督业务工作。目前，我局行政执法主体1个，为长治市医疗保障局。全局在编人员12人，其中持行政执法证8人（其中执法岗位2人），持行政执法监督证1人，另有两人已办理申领行政执法监督证，并专门聘请法律顾问一名。

三、智能监管赋能行政执法

为全面提升我市医保智能化监管能力，增强“大数据”在医保基金监管方面的作用，根据《国家医保局办公室关于开展智能监管改革试点的通知》文件要求，全面梳理我市医保基金智能监控系统应用情况，分析存在问题，撰写申报材料，并组织定点医疗机构和定点零售药店积极开展申报工作，经省医保局推选，国家医保局筛选，我市被确定为国家医保智能监管改革试点地区，印发《长治市医保智能监管改革试点工作方案》，通过构建从“事前提醒、事中审核”到“事后监管”的全流程闭环智能监管模式，推动建设更加严密有力的医保基金智能监管体系。同时，积极同科大讯飞公司合作，开发建设长治市人工智能内涵风控系统，截至目前，共81家定点医疗机构完成接口改造接入系统，通过对医疗行为的事中风险提示和全量病历事后人工智能审核，提升医保基金监管能力。此外，大力推动建设覆盖数据集成平台、数据治理平台、数据分析、大数据创新监管、门诊统筹监管等业务的长治医保数据地方专区项目，全面提升我市医保智能监管水平。以“大数据”赋能医保依法行政，在最大化减少对各类医保基金使用主体的影响的同时提升行政检查效率。

四、实现执法检查全覆盖

将依法开展各类检查作为履行基金监管核心职责、维护基金安全最主要的手段。本年度共指导和组织实施行政检查3次，按照国家、省医保局的安排部署，组织开展2025年医保基金管理突出问题专项整治市级飞检交叉检查工作，重点对大数据筛查发现问题，《2025年度医保定点医疗机构自查自纠问题清单》，我市《医保基金管理突出问题专项整治工作方案》涉及的检查内容为重点开展检查。同时，积极配合国家局、省局组织的飞行检查，并按省医保局要求组建飞行检查队伍赴忻州市开展飞行检查。为全面深化我市医保基金管理突出问题专项整治工作，我局联合财政、卫健、市场监管、人社等部门印发了《关于开展2025年度长治市医疗保障基金抽查复查工作的通知》，采取“四不两直”“交叉互查”方式开展检查，并组织各县区医保局召开2025年度医疗保障基金抽查复查工作培训会，对2025年度医疗保障基金抽查复查方案进行了解读，帮助各县区了解掌握抽查复查工作要点，让各县区有的放矢地开展抽查复查工作。

五、努力完善制度建设

按照规范涉企行政检查有关要求，我局认真梳理行政检查主体资格、行政检查依据、行政检查事项清单等并报司法部门确认后，在我局官网“涉企行政检查公示专栏”和“依法行政”专栏公布，具体包括涉企行政检查事项名称、检查依据、检查主体、检查对象、检查标准和检查计划。其中检查事项1项，为“对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理”。不存在调整和取消检查事项的情况。检查依据为《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第八十七条：“县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平，对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控”。检查主体为长治市医疗保障局，实施对象为定点医药机构，行政检查频次每年1—2次，行政检查标准执行国家和省统一制定的《医疗保障基金使用监督管理条例》等6部行政法规、部门规章和规范性文件。检查方式为采取“四不两直”的方式通过市内飞行检查及有针对性地对有举报线索的医药机构进行专项飞检。此外，行政执法资格公示、从轻、减轻或不予行政处罚清单一并公开。经自查，我局在行政执法工作中不存在乱收费、乱付款、乱检查以及违规异地执法和无理性执法行为。

六、积极开展法制宣传教育

认真落实“谁执法、谁普法”要求，一是开展宣传活动。积极安排部署，及时传达国家、省文件精神，于4月份在全市范围内开展主题为“医保基金安全靠大家”的集中宣传月活动，重点主要聚焦在药品追溯码“码上监管”、医疗机构“自我管理”、支付资格“监管到人”、基金监管形势“依然严峻”几个方面。以强化医疗保障从业人员和参保群众的法纪意识，通过线上线下相结合的方式，多措并举开展医保基金监管政策法规宣传。二是深化培训工作。为全面推进我市医保基金监管队伍专业化建设，持续提升我市医保基金监管重点工作成效，市县基金监管工作人员，举办了2025年医保基金监管能力提升培训班，重点对行政处罚工作进行了培训。同时，借助抽查复查工作，开展检前培训，专题对行政执法重点及注意事项进行了培训，不断深化市县两级基金监管工作人员依法行政思维。三是增强主体意识。积极推进变“重检查”为“重服务”“重规范”，连续4年编印《长治市医疗保障基金监管常见违规问题汇编》，对各类违规问题逐项进行归类汇总，告知定点机构，督促定点机构提升基金使用主体责任意识，推动定点医疗机构医保基金使用行为更加规范。