为保障医疗保险基金安全运行，营造良好的医保基金使用环境，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《山西省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》等文件精神，结合我市实际，特制定本试行办法。

在全市医疗保障领域，包括医疗保险定点医疗机构、定点零售药店，有序开展信用评价考核工作，培育医疗保障行业良好信用，增强人民群众维护医保基金安全的责任意识，充分发挥信用评价考核的奖惩作用。

《办法》共分为四章二十二条，主要内容有：

（一）总则

主要明确了文件制定背景、原则和适用范围。

（二）具体考核工作

1.明确医保各部门工作职责。医疗保障行政部门负责定点医药机构信用评价考核工作安排部署，医保经办机构负责定点医药机构信用评价考核的具体实施。医疗保障行政部门可根据实际情况引进第三方考核评价机构进行考核。

2.明确考核范围。定点医药机构信用评价考核实行积分制管理，以自然年度为评价周期，从执行医保政策、医保服务质量、履行定点协议等维度开展综合考核。提供住院服务的定点医疗机构根据现场考核及重点指标考核进行评分；门诊定点医疗机构及零售药店根据日常检查情况进行评分。

3.划分等级。根据考核积分确定定点医药机构等级，等级统一划分为A、B、C、D、E五级。

4.公示考核结果。医疗保障行政部门对定点医药机构的评价结果进行公示，公示期为5个工作日，定点医药机构对评价结果有异议的应在公示期内提出书面申诉，说明理由并提供相关证明材料。医疗保障行政部门应按规定对申诉进行调查核实，并于15个工作日内给予回复。逾期未提出申请的，视为认同。

5.考核结果运用。年度考核结果与定点医药机构总额预算年终清算、医保服务协议续签、监管等级分类、定点退出相挂钩。

建立失信联合惩戒制度，对经医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，直接纳入失信联合惩戒对象名单，医疗保障经办机构终止其医保服务协议。

（三）附则

将信用评价考核结果适时纳入长治市信用信息数据库，与其他政府职能部门的监管信息形成跨部门、多渠道的信息整合平台及联动管办机制。

本暂行办法自印发之日起实施。