附件：

长治市重大决策社会稳定风险评估专家库入库申请表

姓名
性别
出生年月
红底

一寸

免冠

照片
籍贯
民族
政治面貌
联系电话
家庭住址
工作单位
现任职务
从事专业
从事专业年限
专业技术

职务职称
学历学位	全日制教育
毕业院校系及专业
在职教育
毕业院校系及专业
工作经历
奖励情况

本人意见

本人愿意参与长治市重大决策社会稳定风险评估工作，并遵守山西省社会稳定风险评估专家库管理办法及有关法律法规规定。

签字：

年 月 日
单位或部门推荐

意见

签字：

（盖章）

年 月 日
市专家库审核组审核意见

签字：

年 月 日
备注