各县区医疗保障局，市医保中心，相关医疗机构： 

　　为认真贯彻落实省委办公厅、省政府办公厅《关于进一步深化县域医疗卫生一体化改革的实施意见》（晋办发〔2020〕24号），市委办公室、市政府办公室《长治市深化医药卫生体制改革十大行动》（长办发〔2020〕1号）及省医保局、省卫健委《关于完善县级医疗集团打包付费促进分级诊疗的实施意见》（晋医保发〔2020〕24号）等文件精神，进一步完善基本医疗保险付费总额控制管理，健全医保支付机制和利益调控机制，市医保局研究制定了《长治市基本医疗保险付费总额控制管理办法（试行）》。现印发给你们，请遵照执行。 

　　（此件主动公开） 

　　　长治市基本医疗保险付费总额控制 

　　管理办法（试行） 

　　  

　　第一章  总则 

　　  

　　第一条  为认真贯彻落实省委办公厅、省政府办公厅《关于进一步深化县域医疗卫生一体化改革的实施意见》（晋办发〔2020〕24号），市委办公室、市政府办公室《长治市深化医药卫生体制改革十大行动》（长办发〔2020〕1号）及省医保局、省卫健委《关于完善县级医疗集团打包付费促进分级诊疗的实施意见》（晋医保发〔2020〕24号）等文件精神，进一步完善基本医疗保险付费总额控制管理，健全医保支付机制和利益调控机制，保障广大参保人员基本医疗权益和基本医疗保险制度长期可持续发展，制定本办法。 

　　第二条  本办法所称基本医疗保险付费总额控制管理（以下简称“总额管理”）是指，医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）根据年度基本医疗保险统筹基金（以下简称“医保基金”）收支预算，对定点医疗机构付费实行总额控制管理的支付方式。 

　　第三条  参保人员基本医疗保险待遇按照我市基本医疗保险政策规定执行，不受医保经办机构与定点医疗机构付费办法调整的影响。  

　　第四条  实施总额管理遵循以下原则： 

　　（一）保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进分级诊疗和医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。 

　　（二）科学合理。总额管理目标以定点医疗机构历史费用数据和医疗保险基金预算为基础，科学测算，合理确定。 

　　（三）公开透明。建立健全经办机构与定点医疗机构间公开平等的谈判协商机制。总额管理程序应公开透明，并按规定向定点医疗机构、相关部门和社会公开，主动接受监督。 

　　（四）激励约束。建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励机制和风险分担机制，提高定点医疗机构自我管理的主动性。 

　　（五）权责对应。完善落实市级统筹、市县两级经办的分级管理运行模式，注重发挥县级医疗保障部门基金管理积极性。 

　　（六）深化改革。坚持总额管理下按病种、按人头、按床日等多元复合支付方式相结合的医保支付方式改革方向，重点推动按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费方式改革。 

　　第五条  市医疗保障行政部门负责全市总额管理的组织实施和监督管理工作。各县区医疗保障部门负责辖区内总额管理的组织实施和监督管理工作。 

　　各级经办机构负责具体实施总额管理，制定完善经办流程、年度稽核办法，对所辖定点医疗机构执行总额管理情况进行日常稽核监管和考核。市经办机构应当加强对各县区经办机构实施总额管理的指导。 

　　  

　　第二章 区域总额管理 

　　  

　　第六条  市医保经办机构负责按规定编制年度全市医保基金收支预算，统筹考虑各类支出风险，按照适应医药卫生体制改革、支付方式改革、推进分级诊疗体系建设的要求，按照城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）两个险种分级、分类测算确定年度总额指标。 

　　第七条  在统筹基金支出预算的基础上，应当预留一定比例的风险储备金，用于应对疾病大范围爆发、政策调整、人口老龄化等因素导致医疗费用增长、医保基金当期收不抵支等风险。 

　　风险储备金规模不低于当年统筹基金支出预算的3%，当年未使用的，列为当期结余纳入财政专户管理。 

　　第八条  市医保经办机构结合上两年全市统筹基金平均支出和次均费用增幅等因素合理测算确定区域总额指标。职工医保区域总额指标测算范围为统筹基金支付的住院费用。居民医保区域总额指标测算范围包括统筹基金支付的住院、门诊特殊慢性病、普通门诊统筹、“两病”费用。 

　　其他费用不纳入对定点医疗机构总额管理范围，按相关规定和协议约定单独支付。 

　　第九条  根据区域总额管理指标，按照以下方法分别测算确定市本级所有医疗机构和各县区年度总额指标： 

　　（一）市本级所有医疗机构年度总额指标=市直所有定点医疗机构上两年平均实际发生政策范围内住院费用÷全市所有定点医疗机构上两年平均实际发生政策范围内住院费用×区域总额管理指标 

　　（二）XX县区年度总额指标=XX县区所有定点医疗机构上两年平均实际发生政策范围内费用÷全市所有定点医疗机构上两年平均实际发生政策范围内费用×区域总额管理指标 

　　（三）对按县域人口打包付费试点县区，按有关规定执行。 

　　  

　　第三章 市本级医疗机构总额管理 

　　  

　　第十条 根据市本级所有医疗机构年度总额指标，分别测算确定市本级所有DRG试点医疗机构和其他各医疗机构年度总额指标。 

　　   其他医疗机构总额管理指标的确定及清算按照本办法第五章规定执行。 

　　第十一条  DRG试点医疗机构年度总额指标测算方法如下： 

　　（一）           所有DRG试点医疗机构年度总额指标=所有DRG试点医疗机构上两年平均实际发生政策范围内住院费用÷市本级所有定点医疗机构上两年平均实际发生政策范围内住院费用×市本级所有医疗机构年度总额指标 

　　（二）       DRG试点医疗机构年度预付指标=DRG试点医疗机构上两年平均实际发生政策范围内住院费用÷所有DRG试点医疗机构上两年平均实际发生政策范围内住院费用×所有DRG试点医疗机构年度总额指标 

　　（三）根据前款规定测算确定的预付指标，只作为向DRG医疗机构按月预拨基金的依据，不作为年终清算依据。 

　　病例点数确定及清算办法另行制定。 

　　 第十二条  根据定点医疗机构年度总额指标，在预留10%的年终清算资金后，实行按月预付，年终清算多退少补： 

　　定点医疗机构每月预拨费用=年度总额指标×90%÷12 

　　  

　　第四章  县乡医疗集团总额管理 

　　  

　　第十三条  各县区医保经办机构在县区年度总额指标基础上，合理测算确定县乡医疗集团及县域内其他医疗机构总额指标。 

　　城镇职工和城乡居民基本医疗保险总额指标一并计入对县乡医疗集团（以下简称“医疗集团”）打包付费范围，分别核算。打包付费资金由医疗集团包干使用，按照结余留用、合理超支分担原则运行。结余资金由医疗集团合理分配、自主使用，分配份额与县、乡、村医疗卫生机构绩效考核挂钩。 

　　第十四条  医疗集团居民医保年度总额指标按如下方法测算： 

　　（一）住院总额指标=【县区年度总额控制目标-门诊慢性病费用管理指标-城乡居民门诊统筹费用管理指标-“两病”管理指标】×【（医疗集团上两年度实际发生政策范围内住院费用÷县域内所有定点医疗机构上两年度实际发生政策范围内住院费用）×100%】 

　　（二）慢性病管理指标=医疗集团上年度门诊慢性病基金支出×（1+医疗集团门诊慢性病服务参保人员增长率） 

　　（三）普通门诊统筹总额指标指标=县域城乡居民门基本医疗保险筹资总额×9% 

　　（四） “两病”管理指标=医疗集团上年度“两病”基金支出×（1+医疗集团“两病”服务参保人员增长率） 

　　第十五条  医疗集团职工医保总额指标按如下方法测算： 

　　总额指标=县区年度总额指标×【（医疗集团上两年度实际发生政策范围内住院费用÷本地所有定点医疗机构上两年度上两年度实际发生政策范围内住院费用）×100%】 

　　第十六条  根据医疗集团年度总额指标，在预留10%的年终清算资金后，实行按月预拨，每月10日前完成，年终清算： 

　　（一）医疗集团每月预拨费用=年度总额指标×90%÷12 

　　（二）每月预拨资金不超过集团实际发生费用中基金应支付额。 

　　（三）当年总额指标未下达时，暂按上年月度指标执行。当年总额指标下达后，按当年总额指标执行，差额部分年终清算。 

　　第十七条  协议双方根据指标完成情况和百分制综合考核结果进行清算。清算规则如下： 

　　（一）结余留用办法 

　　医疗集团得分≥95分的，结余基金由医疗集团全额留用。医疗集团得分<95分的，结余部分占总额指标10%以内的，全部由医疗集团留用；10%-20%的医疗集团留用50%；超出20%的部分基金不予支付。 

　　（二）超支费用处理 

　　医疗集团实际使用资金超出年度总额指标10%以内的部分，医保基金和医疗集团按各50%分担；10%-20%的部分医保基金分担30%；超出20%以上的部分全部由医疗集团承担。   

　　以下情况造成的费用增加可视为合理超支： 

　　1、年度执行中参保人员医保待遇提高； 

　　2、参保人数大幅增加； 

　　3、医疗集团服务能力和水平提升带来的县域内住院占比增加、转外住院比例下降； 

　　4、因流行性疾病大规模爆发、突发自然灾害等不可抗力造成的就医人数增加。 

　　合理超支金额由医保基金与医疗集团分担，其中因不可抗力造成的医疗费用增加由医保基金全额保障。 

　　  

　　第五章  其他医疗机构总额指标的确定及清算 

　　  

　　第十八条  市本级非DRG试点医疗机构和县域内非医疗集团定点医疗机构总额指标范围为住院费用，按照如下方法测算： 

　　（一）市本级非DRG试点医疗机构年度总额指标=市直非DRG试点医疗机构上两年平均实际发生政策范围内住院费用÷市本级所有医疗机构上两年平均实际发生政策范围内住院费用×市本级所有医疗机构年度总额指标 

　　（二）县域内非医疗集团定点医疗机构总额指标=【县区年度总额控制指标-门诊慢性病费用管理指标-城乡居民门诊统筹费用管理指标-“两病”管理指标】×【（定点医疗机构上两年度实际发生政策范围内住院费用÷县域内所有定点医疗机构上两年度统筹基金支付的住院医疗费用）×100%】 

　　（三）确定次均费用。以该定点医疗机构、医疗集团上两年住院平均次均费用为主要参考，同时参照同级同类定点医疗机构次均费用确定。 

　　（四）确定住院人次。住院人次=总额指标÷确定的次均费用 

　　第十九条  按月预付参照本办法第十条规定执行。年终清算实行“结余奖励、合理超支分担”。 

　　第二十条 年终清算时，各定点医疗机构年度实际发生符合基本医疗保险规定的住院医疗费用未超出年度总额预算管理指标的，奖励分担办法如下： 

　　（一）出院人次超出上一年度出院人次且出院次均费用与本年度确定的出院次均费用相比降低 

　　年终清算额=年度总额管理指标额-本年度统筹基金实际支付额 

　　对年终清算额部分统筹基金奖励80%。 

　　（二）出院人次未超出上一年度出院人次且出院次均费用与本年度确定的出院次均费用相比降低 

　　年终清算时重新核定年度总额管理指标额。 

　　年终清算额=[年度总额管理指标额-(上年度出院人次-本年度出院人次)×本年度确定的出院次均费用]-本年度统筹基金实际支付额 

　　对年终清算额部分统筹基金奖励60%。 

　　（三）出院人次未超出上一年度出院人次但出院次均费用与本年度确定的出院次均费用相比增加 

　　年终清算时重新核定年度总额管理指标额。 

　　年终清算额=本年度统筹基金实际支付额-【年度总额管理指标额-(上年度出院人次一本年度出院人次)×本年度确定的出院次均费用】 

　　对年终清算额部分进行分担。 

　　分担比例:本年度实际支付额超出年度总额指标20%以内的部分，统筹基金分担30% ;本年度实际支付额超出年度总额指标20%以上的部分，统筹基金不予分担。 

　　第二十一条  年终清算时各定点医疗机构年度实际发生符合基本医疗保险规定的住院医疗费用超出年度总额预算管理指标的，按照以下标准进行分担。 

　　（一）出院人次超出上一年度出院人次且出院次均费用与本年度确定的出院次均费用相比降低 

　　年终清算额=本年度统筹基金实际支付额一年度总额管理指标额 

　　对年终清算额部分进行分担。 

　　分担比例:统筹基金分担年终清算额的60%。 

　　（二）出院人次超出上一年度出院人次但出院次均费用与本年度确定的出院次均费用相比增加 

　　年终清算额=本年度统筹基金实际支付额-年度总额管理指标额 

　　对年终清算额部分进行分担。 

　　分担比例:本年度实际支付额超出年度总额指标20%以内的部分，统筹基金分担30%;本年度实际支付额超出年度总额指标20%以上的部分，统筹基金不予分担。 

　　（三）出院人次未超出上一年度出院人次但出院次均费用与本年度确定的出院次均费用相比增加 

　　年终清算时重新核定年度总额管理指标额。 

　　年终清算额=本年度统筹基金实际支付额-本年度出院人次×本年度确定的出院次均费用 

　　对年终清算额部分进行分担。 

　　分担比例:本年度实际支付额超出年度总额指标20%以内的部分，统筹基金分担30%;本年度实际支付额超出年度总额指标20%以上的部分，统筹基金不予分担。 

　　  

　　第六章  其他规定 

　　  

　　第二十二条  经办机构可根据管理服务需要，统筹考虑医疗费用变化、医疗费用结构、响应医保政策、巩固脱贫成效以及深化县乡一体化改革、区域卫生规划设置、医疗机构功能定位、分级诊疗体系建设等因素，进一步细化、优化总额指标测算分配办法。对上年患病率下降或县域内就诊率提高的县区，按比例增加县区总额指标。 

　　第二十三条  经办机构对查实的医疗机构、医疗集团违法违规医疗费用，不得纳入年终清算范围。并在核定次年总额指标时予以扣减。 

　　对实行定额管理的职工医保门诊特殊慢性病病种，医保基金支付的定额费用于参保患者治疗支出占比应不低于90%。对低于90%的部分，基金不予支付。 

　　第二十四条  探索对医疗联合体实行医保总额管理，在医疗联合体内实行医保基金打包支付或相互调剂，以利益为纽带，推动医疗联合体成为服务、责任、利益、管理共同体。 

　　第二十五条  新增定点医疗机构当年不下达总额控制指标，其发生的住院医疗费用，次均费用低于我市同类同级医疗机构次均费用，据实结算。次均费用高于我市同类同级医疗机构次均费用，按照同级同类医疗机构次均费用结算。 

　　第二十六条  总额指标一经确定原则上不予调整，如出现如下特殊情况的，可在年终清算予以考虑。 

　　（一）发生重大政策调整，影响范围较大的突发事件； 

　　（二）医疗机构被暂停服务协议的； 

　　（三）医疗机构被取消定点医疗机构，终止服务协议的。 

　　第二十七条  医保经办机构应根据总额管理要求，完善服务协议相关内容，将总额指标、结算程序、拨付和清算原则、质量控制指标、违规处罚等纳入协议内容。质量控制指标应包括住院门诊比、次均住院费用及增长率、人次人头比、个人负担比例、转诊转院率、是否推诿患者、参保人员满意度和投诉举报情况等。 

　　原则上应在每年2月底前与定点医疗机构、医疗集团签订服务协议。 

　　第七章  监督考核 

　　  

　　第二十八条  医疗保险经办机构在总额管理指标分配、调整和年终清算方案制定过程中，应当加强与定点医疗机构的沟通协商，并向定点医疗机构公开年度医保基金收支预算，确保医保基金总额预算管理工作的公开透明。 

　　第二十九条  经办机构拟订的年度医保基金总额控制管理指标方案、清算方案，应报请同级医保行政部门审定后执行。县级医保经办机构应将当地总额管理指标方案、清算方案及执行情况应报市级医保经办机构备案。并按照政务公开的有关要求将相关信息纳入公开范围，接受纪检监察、财政、审计等部门和社会的监督。 

　　第三十条  经办机构要加强对定点服务机构的日常管理、费用审核和年度考核。要定期监测各项指标异常变化情况，积极防范实行总额管理后定点医疗机构推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准等行为。 

　　第三十一条  经办机构要畅通举报投诉渠道，接受群众和社会监督，对于推诿拒收病人、分解住院、挂床住院、转诊率过高、医疗服务数量或质量不符合要求的定点医疗机构，按照协议约定，视情节轻重予以扣减总额预算资金、暂停服务协议等处理。 

　　第三十二条  经办机构应建立健全年度考核机制，年度考核应对定点医疗机构上年度医保基金运行情况、医疗费用、医疗服务数量和质量等进行综合评估，评估结果与预算资金确定、质量保证金返还等挂钩，确保定点医疗机构服务水平和质量不降低。 

　　第三十三条  经办机构应建立完善医保智能监控系统，明确监测指标，对定点医疗机构实时监管；借助第三方机构力量，提升监管效能；强化基金风险管理，严厉打击欺诈骗保行为。对查实的定点医疗机构违法违规行为，按照服务协议规定采取退回违规费用、罚款、暂停或解除医保服务协议等方式处理，并报同级医保行政部门依法查处。 

　　第三十四条  定点医疗机构应严格执行各项医保政策法规，认真履行服务协议。要建立与总额预算管理相适应的内部管理制度和保障机制，强化对医务人员激励和约束，规范诊疗服务行为，合理控制医疗服务成本，加强药品供应保障，控制医疗费用的不合理增长。 

　　  

　　第八章  附则 

　　  

　　第三十五条  本办法自2021年1月1日起试行，现行规定与本办法不一致的，以本办法为准。 

　　2020年度的清算工作仍按现行规定和协议约定执行。